​西安市医疗救助办法(试行)

西安市医疗救助办法(试行)

第一章  总  则

第一条  为全面落实《社会救助暂行办法》(国务院令649号),进一步加强全市医疗救助工作,健全我市医疗救助制度,切实减轻困难群众患重特大疾病的经济负担,根据国务院转发民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生计生委、保监会《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号),结合我市实际,制定本办法。

第二条  基本原则

(一)政府主导、民政主管、部门协作、社会参与;

(二)与新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)、城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)、疾病应急救助、补充医疗保险、商业保险政策等有效衔接;

(三)与慈善工作有序衔接,共同建立救助基金,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动;

(四)根据救助对象类别和医药费用支出,突出重点、分类施救;

(五)公开、公平、公正、便民。

第二章   救助对象

第三条  救助对象包括本市户籍的以下人员:

(一)重点救助对象。特困供养人员、最低生活保障对象;

(二)低收入救助对象;

(三)特定救助对象。重点优抚对象(不含1-6级残疾军人、7-10级旧伤复发残疾军人)、见义勇为负伤人员中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的;

(四)因病致贫救助对象。患重特大疾病医疗费用支出过大,影响家庭基本生活的城乡困难群众;

(五)区县人民政府认定的其他困难群众。

第四条  救助对象因下列行为,产生的医疗费用不予救助:

(一)吸毒、卖淫、嫖娼、打架斗殴等违法犯罪行为;

(二)医疗美容、保健性质理疗;

(三)工伤、交通事故、医疗事故等,由他方承担医疗费用赔付责任;

(四)自杀、自残、酗酒产生的医疗费用;

(五)在基本医疗保险、大病保险、商业保险等手续办理完之后未能在12个月内申请医疗救助的;

(六)不能按照区县民政部门规定,提供相关证明材料。

第三章  救助方式与标准

第五条  医疗救助采取住院救助、门诊救助、资助参合(参保)相结合的救助方式进行,救助标准根据每年资金筹集情况,困难群众医疗需求等因素,建立动态调整机制,具体参照《西安市城乡医疗救助标准》(见附件)执行。

(一)住院救助

1.特困供养人员因病住院自负医疗费用给予全额救助。

2.城乡低保对象、见义勇为负伤人员、重点优抚对象、低收入家庭经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,个人负担的医疗总费用按照一定比例予以分档累计救助。

3.城乡困难群众经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,个人负担的医疗总费用在起付线以上部分按照一定比例予以分档累计救助。

(二)门诊救助

1.慢性病救助。城乡低保对象、重点优抚对象、城市低收入家庭中患特殊慢性病长期服药、门诊维持治疗人员,给予一定数额慢性病救助。其中,对医疗费用花费较大的救助对象,适当提高救助标准。慢性病救助病种由各区县参照基本医疗保险病种规定,并结合各自实际情况确定。

2.日常救助。特困供养人员日常门诊购药予以全额救助。

3.患重特大疾病病种患者,符合救助政策的可按照住院救助标准予以救助,病种见附件《西安市城乡医疗救助标准》。

(三)资助参合参保

对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴,特困供养人员给予全额资助,最低生活保障按其家庭困难程度分类别、分标准给予定额资助,确保其获得基本医疗保险服务。具体资助标准见附件《西安市城乡医疗救助标准》。

第四章  申请审批程序

第六条  住院救助

(一)“一站式”住院救助。需在医疗救助定点医疗机构住院的特困供养人员、城乡低保对象、城市低收入家庭,持区县民政部门规定的相关证件直接入院治疗。出院时定点医疗机构应按照与民政部门签订的服务协议,对医疗救助金进行即时结算,救助对象缴纳个人自负费用即可出院。区县民政部门应定期将救助情况张榜公示。

(二)医后住院救助。因病情需要,在非定点医院住院的救助对象,治疗结束经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,向街道办事处、镇人民政府提出书面申请,并提供区县民政部门规定的相关证明材料;街道办事处、镇人民政府应在接到申请材料15日内提出审核意见,并报区县民政部门审批;区县民政部门应在收到有关材料,并经家庭经济状况核对及张榜公示后,15日内作出审批决定。符合条件的,发放救助金。不符合条件的,写明原因并退回街道办事处、镇人民政府。

第七条  门诊救助

门诊救助申请审批程序参照住院救助申请审批程序执行。

第八条

认定审批

(一)特困供养人员和在册低保对象以及民政部门年度内认定的城市低收入家庭可直接上报审批。

(二)其他救助对象必须依照《西安市居民家庭经济状况核对办法》对其家庭进行经济状况核对,符合以下收入及财产认定条件后,再结合入户调查、民主评议综合审定。公示无异议的,再行审批。

1.收支水平认定条件

申请之日前12个月家庭总收入在扣除个人自负医疗费用后人均可支配收入不超过12个月城镇最低生活保障标准。

2.家庭财产认定条件

有下列条件之一的不予纳入救助范围

(1) 家庭存款及有价证券总金额高于个人自负医疗费用金额。

(2)

拥有两套(含)以上住房,且人均拥有建筑面积超过当地统计部门公布的上年度人均住房面积及拥有别墅的。

(3)

家庭拥有机动车辆(作为家庭唯一经济来源的营运车辆和残疾人功能性代步车除外)。

(三)对救助金额达到年度封顶线,但仍需承受高额自负费用,影响到基本生活的家庭,或其他不符合上述各类救助对象认定条件但遭遇家庭难以承受高额医疗支出的,可经县(区)社会救助联席会议研究相关减免后适当给予医疗救助。

第五章  定点医疗机构

第九条  定点医疗机构的确定

医疗救助定点医疗机构(药店)由区县民政部门在基本医疗保险定点范围内选取,民政部门与医疗机构(药店)要签署服务协议,协议应明确医疗机构服务内容、方式和质量,民政部门资金支付方式、时限、数额等具体内容。有条件的区县可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金,方便救助对象看病就医。定点医疗机构(药店)选取、变更均应及时向社会公布。

第十条  定点医疗机构服务

承担救助服务的定点医疗机构,应规范医疗服务行为,对持五保证、低保证、低收入家庭认定卡等有效证件就诊的救助对象,落实优惠减免政策。并优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术,为救助对象提供基本医疗服务。特困供养对象入院由医疗机构先进行治疗,所有医疗费用待治疗结束后由区县民政局统一向医疗机构结算,医疗机构不再收取特困供养对象如住院押金等其他费用,其他救助对象在向医疗机构支付自负费用即可出院,医疗救助金由区县民政局统一向医疗机构结算。

第六章  资金筹集与管理

第十一条  资金筹集

(一)中省补助资金和福利彩票公益金安排资金;

(二)市、区(县)级财政和福利彩票公益金安排资金;

市、区(县)财政部门分别按照上年度可用财力的1.35%和0.6%的比例预算,列支临时救助、医疗救助和农村五保供养资金,统筹使用。用于城乡医疗救助的福彩公益金按照《福彩公益金管理办法》执行。

(三)慈善会救助基金;

(四)社会捐赠资金;

(五)医疗救助专户利息收入。

第十二条  资金管理

(一)救助资金实行专户管理、专款专用、封闭运行。

(二)救助资金累计结余不应超过当年筹集资金总额的15%,结余部分转下年度使用。

第十三条  资金的拨付

市财政通过专项转移支付对区县医疗救助给予支持,重点向救助任务重、工作成效突出和财政困难地区倾斜。

区县民政部门根据医疗救助工作进展情况,定期向同级财政部门提出用款计划,财政部门应及时足额拨付医疗救助资金。

第七章  组织与实施

第十四条  医疗救助实行区县人民政府负责制,民政局为医疗救助工作主管部门,财政局、卫生计生委、人力资源和社会保障局按职责分工做好相应配合协助工作。

(一)民政局负责研究制定医疗救助政策,建立健全规章制度,做好组织实施、日常管理及与相关部门综合协调工作。

(二)财政局负责医疗救助资金的筹集、支付,并会同民政部门加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查,确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。

(三)卫生计生委负责做好农村困难群众参加新型农村合作医疗和农村群众新农合报销工作,以及农村群众的大病保险报销服务工作,并负责对全市医疗机构的协调和监督管理,规范诊治行为。

(四)人力资源和社会保障局负责做好城市困难群众参加居民医保、职工医保和医保报销工作以及城镇居民大病保险的报销服务工作。

第八章  监督与处罚

第十五条  医疗救助经办机构和工作人员,在工作中有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的,依据《西安市社会救助工作职责及责任追究办法》追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法查处。

第十六条  定点医疗机构和工作人员,在工作中有违反相关规定,弄虚作假的,追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法查处。对违反规定的定点医疗机构,经核实后,视情节予以取消医疗救助服务资格等处罚。

第十七条  申请医疗救助的城乡居民,有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的,取消其救助申报资格,并追回救助资金。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

第十八条  区县民政部门应定期将救助人员、费用支出等情况向社会公布。市级和区(县)级民政部门均应设立举报电话,接受社会监督。

第九章     附  则

第十九条  国家规定免费治疗疾病相关医疗费用,仍按原规定渠道解决,不适用本办法。

第二十条  区县民政部门可会同有关部门依据本办法,制定具体办法和实施细则。

第二十一条  本办法自2016年1月1日起施行。原执行的《西安市医疗救助暂行办法》同时废止。